ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) – это хроническое заболевание, характеризующееся возникновением спонтанного или регулярно повторяющегося заброса желудочного содержимого в пищевод, что ведет к его травматизации.
ГЭРБ – это заболевание, которое достоверно увеличивает риск заболеваемости и, вероятно, смертности в результате развития осложнений.
Нужно сказать, что заброс желудочного содержимого в пищевод даже у здорового человека происходит около 50 раз в сутки. Так почему же у одних пациентов развивается ГЭРБ, а у других даже нет изжоги?
Дело в том, что в организме существует сразу несколько механизмов, оберегающих пищевод:
Во-первых, это пищеводный сфинктер – мышечный клапан, препятствующий забросу желудочного содержимого в обратную сторону.
Во-вторых, механизм контроля кислотности желудочного сока, при ГЭРБ она всегда повышена, а в норме организм поддерживает ее на безопасном уровне.
Ну и, в-третьих, в норме осуществляется своевременное удаление заброшенного содержимого со стенок пищевода за счет слизи вырабатываемой самим пищеводом, а так же заглатываемой слюной.
При ГЭРБ продолжительность сохранения высокой кислотности в пищеводе суммарно превышает 4 часа в сутки. Таким образом, можно сделать вывод, что сбой в каком-то из трех механизмов непременно увеличивает риск развития ГЭРБ.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь это не просто заболевание пищевода, это патология, которая косвенным путем воздействует на целый ряд других органов и систем. Кроме того ГЭРБ опасна своими осложнениями.
Причина ГЭРБ – постоянное агрессивное воздействие желудочного сока на слизистую оболочку пищевода.
Как известно, основным компонентом желудочного сока является соляная кислота. Желудок имеет ряд защитных приспособлений, которые позволяют ему быть неуязвимым, а вот у пищевода эти механизмы менее совершенны. Поэтому если кислота в большем или меньшем количестве остается в пищеводе, то она начинает разъедать слизистую оболочку, вследствие чего возникают эрозии – поверхностные повреждения слизистой оболочки, или язвы – глубокие дефекты, захватывающе кроме слизистой еще и подслизистую, а иногда и мышечную оболочки.
Развивается ГЭРБ при сбое в механизмах кислотной защиты. Сбои могут быть следующие:
Плохая работа нижнего пищеводного сфинктера – мышечного клапана – в результате происходит постоянный и обильный заброс желудочного содержимого в пищевод.
Нарушение образования слизи в пищеводе и малое количество слюны – в результате попавшая в пищевод кислота не смывается своевременно.
Наличие повышенной кислотности желудочного сока – в результате даже его непродолжительное воздействие на слизистую пищевода приводит к ее повреждению.
Если все это наблюдается одновременно ГЭРБ не избежать, если по отдельности – то могут быть варианты.
Существуют факторы риска развития ГЭРБ:
Курение;
Избыточная масса тела;
Регулярное переедание (растяжение желудка);
Беременность;
Злоупотребление горячей, острой, жирной, жареной пищей, сладостями, газированными напитками, крепким кофе, чаем и алкоголем;
Прием лекарственных препаратов, расслабляющих нижний пищеводный сфинктер;
Наследственная предрасположенность.
Существуют два варианта течения ГЭРБ: неэрозивная рефлюксная болезнь и эрозивный эзофагит.
Неэрозивная рефлюксная болезнь – заболевание, обусловленное частыми эпизодами заброса желудочного содержимого в пищевод, но при гастроскопии (ФГДС) отсутствуют какие-либо изменения слизистой оболочки пищевода. То есть у пациента есть только симптомы в виде изжоги в течение 3 месяцев, но значимых изменений в стенке пищевода еще не произошло.
Эрозивный эзофагит – при этом варианте также происходит заброс желудочного содержимого в пищевод, но здесь уже при ФГДС имеется эрозивное или язвенное повреждение слизистой оболочки пищевода, обнаруживаются дефекты слизистой, образно их можно представить как ссадины.
В свою очередь, эрозивный эзофагит подразделяется на следующие стадии:
• Стадия А: одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода, не превышающие 5 мм и захватывающие не более чем одну складку слизистой.
• Стадия В: одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода, превышающие 5 мм и захватывающие не более чем одну складку.
• Стадия С: одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода, захватывающие более чем одну складку, но не более чем 75% окружности пищевода.
• Стадия D: повреждения слизистой оболочки пищевода, захватывающие более чем 75% окружности пищевода.
Симптомы ГЭРБ делятся на две большие группы – пищеводные и внепищеводные.
К пищеводным симптомам относятся:
- изжога – наиболее частый и характерный при ГЭРБ симптом, отличается особой упорностью и значительно ухудшает качество жизни пациента. Каждый человек хотя бы несколько раз в жизни ощущал изжогу, поэтому на ее подробном описании мы останавливаться не будем.
- регургитация, боль в груди, дисфагия и одинофагия – боль при продвижении пищи по пищеводу – имеют при ГЭРБ такие же особенности, как и при хроническом эзофагите, подробнее о них Вы можете прочитать здесь.
Гораздо большего внимания заслуживают внепищеводные симптомы:
Кашель – развивается вследствие заброса желудочного содержимого не только в пищевод, а еще и в гортань, трахею, легкие. В результате раздражаются нервные окончания и возникает рефлекторный кашель. При большом забросе возможно развитие удушья и даже особого вида воспаления легких – аспирационной пневмонии.
По причине того же заброса происходит раздражение кислотой голосовых связок, что сопровождается осиплостью голоса и першением в горле.
Постоянное раздражение слизистой глотки приводит к воспалению и сужению ее просвета и увеличивает риск ее спадания во время сна. Это приводит к более или менее продолжительному прекращению поступления кислорода в легкие – апноэ во время сна.
Вы должны понимать, что ГЭРБ это не просто изжога, а порой еще и достаточно опасные для жизни состояния, требующие распознавания и лечения, и чреватые своими осложнениями.
Осложнения ГЭРБ развиваются у 30-50% пациентов.
К осложнениям ГЭРБ относятся: язва пищевода, стриктура пищевода, а также пищевод Барретта и рак пищевода.
Пептическая язва пищевода – это дефект стенки пищевода, вызванный длительным воздействием на нее кислого желудочного содержимого. Проявления язвы ничем не отличаются от симптомов ГЭРБ. Однако язва пищевода представляет собой значительную опасность, так как в любой момент может осложниться.
Язва пищевода может кровоточить, как остро, так и хронически. Острое кровотечение сопровождается обильной потерей крови и требует ургентной (неотложной) госпитализации. Хронически кровоточащая язва вызывает анемию (снижение содержания красных кровяных телец и гемоглобина в крови).
Язва пищевода может перфорировать – разрыв стенки пищевода вследствие истончения. При перфорации пищевода пища и микрофлора может попадать в грудную полость и вызвать тяжелейший инфекционный процесс.
Ввиду возможности развития вышеописанных состояний язва пищевода должна находиться под тщательным контролем.
Стриктура пищевода – это сужение просвета пищевода вследствие постоянного воспалительного процесса. Обычно стриктура развивается при сращении эрозий или язв между собой или развития спаек. Не сложно представить, что при наличии стриктуры прохождение пищи будет крайне затруднительным, на фоне чего обязательно возникнут болевые ощущения при приеме пищи.
Пищевод Баррета – это перерождение нормальных клеток пищевода в другие клетки, не свойственные этому отделу пищеварительной системы. Перерождение, в случае прогрессирования процесса, непременно приводит к развитию рака пищевода.
Следующим этапом пищевода Барретта является рак пищевода.
Рак пищевода или аденокарцинома – это самое грозное осложнение ГЭРБ.
К сожалению, рак пищевода далеко не всегда распознается на ранних стадиях, ведь ГЭРБ и рак пищевода имеют очень похожие симптомы: дисфагия – нарушение глотания, боль при глотании в грудной клетке, изжога и т.п. И ГЭРБ и рак пищевода могут сопровождаться снижением массы тела, анемией, признаками воспаления в крови и даже рвотой с примесью кровью. Однако все описанные симптомы – это так называемые «красные флажки», которые всегда требуют проведения фиброгастроскопии для уточнения диагноза.
ФГДС с биопсией – единственный метод, позволяющий с 100% вероятностью подтвердить или исключить рак пищевода.
Рентгенологическое исследование пищевода с барием иногда позволяет выявлять дефекты слизистой, но судить о том являются ли они язвой или раком пищевода не возможно.
Рак пищевода находится на 8 месте по распространенности среди всех опухолей. А среди опухолевых заболеваний пищеварительного тракта рак пищевода уступает только раку желудка и прямой кишки. Конечно, аденокарцинома развивает не только при ГЭРБ, значительный вклад сюда вносит еще курение и алкоголизм.
Рак пищевода очень сложно лечить и операции очень травматичны. Поэтому лучшее лечение это – профилактика. Если гастроэнтерологическое заболевание протекает длительно, или появились какие-либо тревожные симптомы, то нужно делать ФГДС и исключать все возможные осложнения ГЭРБ, в том числе и рак пищевода.
Диагностика ГЭРБ в основном заключается в сборе и анализе жалоб пациента, существует даже специальный критерий – упорная изжога, беспокоящая пациента в течение 3 месяцев. Конечно, необходимо сначала исключить другие заболевания желудочно-кишечного тракта, но никто не застрахован от возможности иметь сразу несколько заболеваний одновременно.
Что касается диагностических методов, то при диагностике ГЭРБ широко используют такой простой метод как эмпирический омепразольный тест. Его суть заключается в назначении пациенту препарата омепразол в двойной дозировке 40 мг 2 раза в день, если в течение недели изжога уходит или значимо уменьшается, то диагноз ГЭРБ есть с вероятностью 80% и главное лечение уже подобрано!
Другой метод более сложный и малодоступный – внутрипищеводная суточная рН-метрия. Метод основан на измерении рН (кислотности) в нижнем отделе пищевода с помощью специального датчика в течение 24 часов в сутки. Достоверность этого метода приближается к 100%. Однако он крайне плохо переносится пациентами.
Следующим методом диагностики, позволяющим установить ГЭРБ в 50% случаев, является фиброгастроскопия. Ее низкая информативность обусловлена отсутствием видимых на глаз изменений слизистой оболочки пищевода в случае неэрозивной рефлюксной болезни.
Рентгенконтрастное исследование пищевода
Пустой пищевод не виден при рентген исследовании, поэтому для его визуализации необходимо использование бария. Барий – это металл, хорошо отображающийся при рентгене.
Когда барий попадает в пищевод и обволакивает его, становятся видны значимые дефекты слизистой оболочки. Язвы видны хорошо, а вот эрозии можно и не увидеть. За продвижением густого комка бариевой смеси по пищеводу можно следить в реальном времени и оценить характер этого продвижения. Хорошо видно, где комок проходит свободно, а где он задерживается, а также сколько длится эта задержка.
Кроме того метод незаменим при исключении дивертикула (выпячивания стенки) или грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Для того чтобы выявить дивертикул или грыжу при контрастном рентген исследовании необходимо смотреть пациента под рентгеноскопом как стоя, так и в лежачем положении.
Нужно сказать, что иногда рентгеноскопия может превзойти даже ФГДС, например, если опухоль находится в толщине стенки пищевода, а изнутри пищевод имеет нормальный вид. При таком варианте на рентгене можно увидеть так называемый симптом «указующего перста» – как будто что-то деформирует пищевод извне.
Лечение ГЭРБ
Первое что следует сделать пациенту с ГЭРБ – это модифицировать образ жизни, провести коррекцию режима и рациона питания, а именно:
- отказаться от курения и алкоголя;
- не переедать и не растягивать желудок жидкостью;
- не ложиться, не наклоняться, не поднимать тяжести в течение 2 часов после приема пищи;
- ограничить прием жирной, жареной, сладкой пищи, чеснока, газированных напитков, томатов, свежевыпеченного хлеба, сдобы, крепкого кофе и чая;
- спать с высоким изголовьем (до 20-30 см в самой высокой части изголовья).
Вполне возможно, что выполнение этих простых мероприятий будет достаточно для избавления от ГЭРБ, и только в случае их неэффективности прибегают к медикаментозному лечению.
Если изжога не очень упорная, достаточно использования антацидов по требованию. Если же симптомы упорные, то назначаются препараты из группы блокаторов протонной помпы или антагонистов Н2 (гистаминовых) рецепторов. При нарушении продвижения пищи (дисфагии) используют прокинетики.
В заключение нужно сказать, что ГЭРБ обычно очень хорошо поддается лечению. Если же изжога сохраняется на фоне адекватной терапии, это всегда настораживает и требует более тщательного обследования.
Основные принципы лекарственной терапии ГЭРБ
В настоящее время существует несколько подходов к назначению препаратов при ГЭРБ, которые широко используют как за границей, так в последнее время и в нашей стране. Все они схожи между собой, но отличаются по интенсивности, длительности и цене. Врач и пациент вместе выбирают подход к лечению болезни.
Пациентов всегда интересует вопрос , как долго пить медикаменты, какой из них лучше, можно ли потом бросить прием таблеток.
Далее речь пойдет о двух самых мощных группах препаратов, снижающих избыточную кислотность желудочного сока, и принципах их назначения.
Step-down – начинают лечение с блокаторов протонной помпы, поддерживающая терапия антагонистами Н2 (гистаминовых) рецепторов.
Step-in – утренний прием блокаторов протонной помпы дополняют вечерним (перед сном) приемом антагонистов Н2 (гистаминовых) рецепторов.
Step-up – начинают с антагонистов Н2 (гистаминовых) рецепторов, при неэффективности переходят на блокаторы протонной помпы.
Demand – при появлении признаков заболевания назначают блокаторы протонной помпы или антагонисты Н2 (гистаминовых) рецепторов, при достижении эффекта препараты отменяют, поддерживая ремиссию режимными и диетическими мероприятиями.
Об этих подходах полезно знать пациенту, Вы можете выбрать удобную для Вас схему лечения, но последнее слово всегда за лечащим врачом.
Критерии эффективности лечения, прогноз и трудоспособность при ГЭРБ
При назначение лечения всегда возникает закономерный вопрос: как понять, что лечение приносит пользу? В случае лечения ГЭРБ пациент очень быстро может ощутить положительный эффект. Однако существуют еще и такие критерии как снижение частоты возникновения или исчезновение симптомов заболевания. Эти симптомы, конечно, время от времени могут возникать, но не чаще 1-3 раз в месяц.
Второй критерий- это улучшение качества жизни пациента.
Это два основных момента на которые должен ориентироваться как врач так и пациент.
Что касается прогноза ГЭРБ, то для жизни он вполне благоприятен, при условии раннего выявлении осложнений. Для этого нужно выполнять все рекомендации врача, в том числе при необходимости провести ФГДС.
Что касается полного выздоровления, то этого никто пообещать не может. Если ГЭРБ возникла, то, скорее всего, это уже на всю жизнь. Полное выздоровление, к сожалению, казуистика, однако вполне возможно развитие длительной, до нескольких лет, ремиссии.
Подавляющая часть больных ГЭРБ трудоспособны, а снижение и даже утрата трудоспособности обычно связана с развитием рака пищевода.