Хронический обструктивный бронхит (ХОБ) - хроническое заболевание, в основе которого лежит диффузное поражение бронхиального дерева, обусловленное длительным раздражением и нейтрофильным воспалением с прогрессирующим нарушением легочной вентиляции по обструктивному типу, и проявляющееся одышкой, кашлем, выделением мокроты. Может осложняться дыхательной недостаточностью, легочной гипертензией, легочным сердцем и недостаточностью кровообращения.

Эпидемиология
Несоответствие терминологии влечет невозможность сопоставления статистических данных различных стран. Термин ХОБ используется в Украине для обозначения отдельной нозологии, входящей в состав хронических обструктивных заболеваний легких (ХОЗЛ). ВОЗ и Национальный институт кардиологии, пульмонологии и гематологии США (US National Heart, Lung, and Blood Institute) используют термин COPD (chronic obstructive pulmonalry disease) - хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Ими же разработана Глобальная стратегия диагностики и лечения ХОБЛ (Global initiative for chronic obstructive lung disears - GOLD) [1]. В указанной стратегии ХОБЛ является заболеванием, характеризующимся сочетанием клинических проявлений хронического обструктивного бронхита и эмфиземы, долевое соотношение которых может быть разлчным.

Из-за сравнительно недавнего введения термина ХОБ (cтандарты диагностики и лечения ХОБ приняты МОЗ Украины приказом № 311 от 30.12.1999 г.) в Украине еще нет статистических данных о заболеваемости этой нозологией, и при оценке ситуации приходится ориентироваться на данные о хроническом бронхите. Заболеваемость хроническим бронхитом в 2000 году в Украине составила 236,1 на 100 тыс. населения, прирост за 1999-2000г. - 3,7%. Смертность за 2000 год -52,8 на 100 тыс. населения. По данным многоцентровых эпидемиологических исследований, в мире насчитывается 600 млн. больных ХОЗЛ, из них в США - 10 млн. Среди ведущих причин смерти ХОЗЛ занимает четвертое место в США и третье в европейских странах. Ежегодно в мире регистрируется 3 млн. смертельных случаев, обусловленных ХОЗЛ. Ежегодный статистический прирост ХОЗЛ обусловлен широким распространением табакокурения во всех странах мира, ростом загрязненности окружающей среды и атмосферы, увеличением продолжительности жизни населения в развитых странах.

Факторы риска
Факторы риска индивидуальны и связаны с состоянием окружающей среды и условиями работы. Ведущей причиной развития ХОБ в современном мире является курение. У курящих риск возникновения заболевания равен 80-90%. Дефицит а1-антитрипсина встречается у 1% населения, поэтому не несет значимого вклада в статистику заболеваемости ХОБ. Вследствие суммации факторов воздействия окружающей среды и генетической предрасположенности (табл. 1) развивается хронический воспалительный процесс, в который вовлекаются все слои бронхиальной стенки, интерстициальная ткань и альвеолы.

Нарушение мукоцилиарного клиренса, явления местного иммунодефицита создают условия для адгезии и проникновения в более глубокие структуры органов дыхания бактерий и вирусов. Инфицирование, увеличение количества цитокинов обеспечивают биологический механизм миграции нейтрофилов и макрофагов в воспаленную легочную ткань (табл. 2). Активация нейтрофилов сопровождается выработкой медиаторов воспаления, протеаз, активных форм кислорода и токсических пептидов (дефензины), которые играют существенную роль в повреждении структурных элементов альвеол. Процесс повреждения и регенерации альвеолярного эпителия и интерстициальной ткани является прогрессирующим. Разрушение эластической стромы альвеол ведет к формированию эмфиземы. Репарация на фоне хронического воспаления характеризуется сквамозной и бокаловидной метаплазией и пролиферацией фибробластов, приводящих к ремоделированию бронхов. Из-за нарушения эластических свойств легких изменяется механика дыхания и формируется экспираторный коллапс, являющийся основной причиной необратимой обструкции.

Обратимый компонент, складывающийся из отека слизистой бронхов, гиперсекреции слизи и вагус-опосредованного спазма гладкой мускулатуры, не несет ощутимого вклада в формирование обструктивного синдрома при ХОБ.

Диагностика ХОБ или ХОБЛ
ХОБ в условиях действия факторов риска развивается медленно. Появлению первых клинических симптомов, как правило, предшествует курение на протяжении 20 и более лет.

Наиболее ранним признаком ХОБ является кашель. Одышка возникает на 10 лет позже появления кашля. Кашель обычно непродуктивный или с отделением небольшого количества слизистой мокроты, на первых стадиях заболевания возникает в утренние часы, в последующем беспокоит больного в течение всего дня. Причиной его является раздражение слизистых оболочек дыхательных путей пылью или дымом (особенно табачным) и активация рецепторов растяжения легких в результате развития фиброза. По мере развития болезни к кашлю может присоединяться свистящее дыхание, наиболее ощутимое при ускоренном выдохе.

Диагностика ХОБ
Одышка прогрессирует в течение заболевания от легкой до сильно выраженной, возникающей во время сна и в покое. Жалобы усиливаются в период обострения заболевания и при физической нагрузке. На этапе объективного обследования может выявляться бочкообразная грудная клетка, участие вспомогательных мышц в акте дыхания. При аускультации в период ремиссии - сухие хрипы, удлиненный выдох (более 5сек.) и ослабление везикулярного дыхания, в период обострения - влажные разнокалиберные хрипы.

Для определения тяжести заболевания, его прогрессирования и прогноза проводится исследование функции внешнего дыхания (ФВД). При оценке ФВД наиболее информативны сниженные показатели ОФВ1 (объем форсированного выдоха за 1-ю секунду) и ПОС выдоха (пиковая объемная скорость выдоха). Диагностическим критерием ХОБ является снижение ниже 80% от должных величин ПОС выдоха с ее ежегодным уменьшением на 40-80 мл и незначительным (менее 15%) приростом показателей функции внешнего дыхания в пробе с b2-агонистами. Уменьшение ПОС выдоха более чем на 50 мл в год свидетельствует о неконтролируемом прогрессирующем течении заболевания. Для обструктивного синдрома при ХОБ характерно более выраженное снижение ОФВ1 по сравнению с уменьшением жизненной емкости легких (ЖЕЛ), снижение индекса Тиффно. Рост остаточного объема легких (ООЛ), увеличение общей емкости легких (ОЕЛ) и отношение ООЛ/ОЕЛ>40% говорит о периферической обструкции бронхиального дерева.

В нашей стране при оценке проходимости бронхиальных путей традиционно используются показатели функции внешнего дыхания ОФВ1 и ПОС выдоха, но форсированный выдох усиливает ранний коллапс дыхательных путей на фоне перибронхиального фиброза, что не позволяет в полной мере оценить действие бронходилятаторов в фармакологической пробе. В такой ситуации можно использовать неспирометрические показатели (бронхиальное сопротивление на выдохе и исследование функции дыхательных мышц).

Изменения на рентгеновских снимках информативны на последних стадиях заболевания: низкое стояние купола диафрагмы, узкая тень сердца и увеличение ретростернального воздушного пространства свидетельствуют об эмфиземе легких. Изменения показателей клинического анализа крови и анализа мокроты характерны для периода обострения ХОБ.

Лечение
При том, что понятие "хронические обструктивные заболевания легких" сформировалось только три десятилетия назад, за последние годы значительно расширились представления о болезнях, протекающих с нарушением респираторной функции легких по обструктивному типу, и разработаны эффективные программы, позволяющие оказать помощь таким больным на любом этапе заболевания. Приказом МОЗ Украины от 30.12.99г. утверждена "Инструкция по диагностике, клинической классификации и лечению хронического обструктивного бронхита", обобщенная в таблице. При ХОБ преобладают необратимые изменения легочной ткани, поэтому основными задачами терапии являются улучшение качества жизни пациента, предупреждение снижения показателей ФВД, уменьшение клинических симптомов и предупреждение обострений заболевания.

Независимо от стадии заболевания ХОБ больному необходимо рекомендовать отказаться от курения и назначить фармакологическое лечение, включающее базисную и симптоматическую терапию (см. табл.). Базисная терапия включает антихолинергические средства, селективные агонисты b2-адренорецепторов, ксантины и глюкокортикоиды. Симптоматическая терапия направлена на улучшение мукоцилиарного клиренса (муколитики) и борьбу с инфекционными осложнениями (антибактериальная терапия). Бронхолитическая терапия

При ХОБ терапия броходилятаторами не столь эффективна, как при БА, однако даже небольшой прирост показателей функции внешнего дыхания снижает бронхиальное сопротивление на выдохе и степень утомления дыхательной мускулатуры, что клинически проявляется уменьшением одышки и улучшением самочувствия пациента. Препаратами первой линии базисной терапии для лечения ХОБ признаны антихолинергические средства (ипратропий бромид, окситропий бромид, тиотропий бромид). Они являются конкурентными антагонистами мускариновых рецепторов, с большей плотностью расположенных в гладкой мускулатуре бронхов среднего калибра, которые поражаются при ХОБ. Препараты уменьшают гиперсекрецию слизи бронхиальными железами и бокаловидными клетками, подавляют вагус-опосредованную бронхообструкцию. При длительном применении антихолинергических средств показатели функции внешнего дыхания значительно возрастают (ПОС выдоха увеличивается в 1,5 раза, ЖЭЛ на 20%, ОФВ1 на 30%, МОС25,50,75 на 35%), что доказывает эффективность монотерапии ипратропием бромида на начальных стадиях развития заболевания.

При неэффективности либо недостаточном эффекте монотерапии антихолинергическими средствами следует применять агонисты b2-адренорецепторов. Препараты способны быстро и эффективно уменьшать одышку, связанную с бронхоконстрикцией, и находят широкое применение в терапии хронического обструктивного бронхита. Агонисты b2-адренорецепторов значительно снижают бронхиальное сопротивление на выдохе (на 25%), предотвращают развитие постнагрузочного бронхоспазма, но незначительно влияют на показатели функции внешнего дыхания: прирост ОФВ1 составляет 7%. В период обострения целесообразнее применять b2-агонисты короткого действия, пролонгированные b2-агонисты доказали свою эффективность при длительном приеме. Для лечения ХОБ могут быть использованы комбинированные препараты, содержащие антихолинергический препарат (ипратропий бромид) и агонист b2-адренорецепторов (фенотерол или сальбутамол). Назначение комбинированных препаратов позволяет воздействовать одновременно на адренергические и мускариновые рецепторы, потенцировать фармакологический эффект каждого медикамента, снизить дозировку и тем самым уменьшить вероятность побочных эффектов. Препараты могут назначаться в виде ингаляций, внутрь и парентерально, путь введения и лекарственная форма определяются клинической ситуацией. Оценка проводимой фармакотерапии проводится ежемесячно, при отсутствии эффекта b2-агонисты следует отменить.

Ксантины (теофиллин, аминофиллин) эффективны при прогрессировании заболевания, присоединении дыхательной недостаточности. Препараты данной группы способны повышать чувствительность дыхательного центра, улучшать мукоцилиарный клиренс, стимулировать работу дыхательной мускулатуры и уменьшать степень ее утомления, снижать сосудистое сопротивление легочной ткани. Также как и b2-агонисты, ксантины на фоне небольшого прироста показателей ФВД облегчают клиническую симптоматику. Препараты данной группы обладают большим спектром побочных эффектов, в связи с чем их прием должен быть осторожным. При отсутствии положительной динамики на фоне проводимой терапии ксантинами их следует отменить.

Глюкокортикоиды при ХОБ. Кортикостероиды для системного применения (КС) назначаются при тяжелом течении ХОБ или при недостаточной эффективности проводимой терапии. Они уменьшают проявления симптомов, снижают гиперреактивность бронхов, уменьшают количество обострений при длительной терапии, но не оказывают значимого влияния на проходимость бронхиальных путей и прогрессирование заболевания. Результаты терапии оцениваются через месяц, при положительной динамике рекомендуется постепенное уменьшение дозы и переход на ингаляционные препараты, что позволяет снизить вероятность их побочного действия при существенном клиническом эффекте. Применение спейсера и полоскание ротовой полости содовым раствором после ингаляций снижает риск кандидоза при использовании ингаляционной формы лекарственного вещества.

Муколитическая терапия. С целью улучшения бронхиальной проходимости используют муколитические препараты (ацетилцистеин, амброксол, бромгексин). В период обострения более целесообразно их парентеральное примениение или в виде ингаляций через небулайзер с дальнейшим переходом на пероральный прием (таблетки, сиропы, растворы). Ферментные препараты в период обострения ХОБ применять не рекомендуется в связи с изменением свойств бронхиального секрета (возрастает протеолитическая и снижается антипротеазная активность).
Муколитическая терапия влияет на снижение частоты обострений заболевания, но не оказывает влияния на величину ОФВ1. Антиоксидантная терапия. Антиоксидантная терапия при ХОБ способствует улучшению работы дыхательных мышц и уменьшению выраженности воспалительного процесса в бронхах. Наиболее изученным препаратом с антиоксидантным действием является N-ацетилцистеин (NАС). Препарат инактивирует практически все активные модификации кислорода, вызывает повышение уровня глутатиона, снижает вызванное пероксидом водорода повреждение эпителия, ослабляет индуцированные табачным дымом нарушения в нейтрофилах, альвеолярных макрофагах, фибробластах, уменьшает гиперплазию секреторных клеток. Также антиоксидантная терапия включает в себя диету с повышенным содержанием витаминов Е, С, бета-каротина, флавоноидов, селена. Антибактериальная терапия. Показанием для назначения антибиотиков при обострениях ХОБ являются клинико-лабораторные признаки бронхолегочной инфекции: интоксикационный синдром, лихорадка, гнойная мокрота и лейкоцитоз. Наиболее частыми возбудителями, вызывающими инфекционное обострение ХОБ, являются H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, реже M. pneumoniae, C. pneumoniae. Препаратами первого выбора при бронхолегочной инфекции на фоне ХОБ могут быть макролиды (эритромицин, рокситромицин, азитромицин, спирамицин), тетрациклины, фторхинолоны с антипневмококковой активностью (тровафлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин), b-лактамные антибиотики в сочетании с ингибиторами b-лактамаз и цефалоспорины II-III генерации. Антибактериальная терапия проводится в течение 7-14 дней. Кислородотерапия. При выраженной гиперкапнии (PaCO2 >45мм рт.ст.) и гипоксемии (РаО2 <60 мм рт.ст., SaO2 артериальной крови<90%) обязательным компонентом лечения обострений ХОБ является кислородотерапия, которая улучшает качество и продолжительность жизни пациентов. Длительность терапии составляет не менее 3-4 недель.

Прогноз
При отсутствии терапии прогноз неблагоприятный. Адекватная терапия позволяет остановить прогрессирование обструктивного синдрома и развитие дыхательной недостаточности.

Профилактика
Первичная профилактика включает здоровый образ жизни, улучшение условий окружающей среды и работы. Вторичная профилактика предполагает подавление активности воспаления бронхов, снижение скорости уменьшения жизненной емкости легких.